フォークリフト（1トン未満）特別教育 実施記録ひな形｜Word・PDF｜走行4時間・荷役2時間を別々に記録

実技の「走行4時間・荷役2時間」を別々に、日ごとに積み上げて記録できる、最大荷重1トン未満のフォークリフトの運転の業務に係る特別教育（労働安全衛生規則第36条第5号）の実施記録ひな形です（Word・PDF）。外部で受けた学科の受講記録と、自社で行った実技の記録を1人分にまとめる用途にも、学科・実技とも自社で行う場合にも使えます。

※講習機関へ提出する書類や修了証の代わりにはなりません。最大荷重1トン以上のフォークリフト運転技能講習や、道路を走るための運転免許の代わりにもなりません。

■収録内容（A4・全10ページ）

・対象業務と科目・時間の対応表（安全衛生特別教育規程第7条：学科4科目で計6時間以上、実技は走行の操作4時間以上・荷役の操作2時間以上）

・空欄の個人別実施記録（学科：科目ごとの実施機関〈自社／外部〉・受講方法・日付・時間・確認した資料、実技：日ごとの時間帯・休憩を除いた走行／荷役の時間・内容・使用機・指導者・科目別の累計）

・科目省略の根拠、受講状況の確認、講習機関への提出控えの欄

・追加の受講者名簿、欠席・途中退出・別日受講の補助シート

・架空の記入例2種類（学科・実技とも自社／外部eラーニングの学科＋自社の実技2日分）

・自社用の修正手順、保存前の確認ポイント

■こんな方に

・学科はeラーニングや講習機関で受け、実技は自社で行ったが、1人の受講状況をまとめて残す様式がない

・実技の走行4時間・荷役2時間を、それぞれ満たしたかを記録で確かめたい

・欠席や別日受講があった人の、足りない科目を追いたい

■確認した公的資料（2026年9月29日時点）

労働安全衛生法 第59条第3項・第61条第1項、労働安全衛生法施行令 第20条第11号、労働安全衛生規則 第36条第5号・第5号の2・第37条・第38条・第39条、安全衛生特別教育規程 第7条、厚生労働省「インターネット等を介したeラーニング等により行われる技能講習等の実施ガイドライン」等の周知について（令和3年9月1日）

■注意

・特別教育の受講者・科目等の記録は3年間保存してください（労働安全衛生規則第38条）

・外部学科と自社実技の組み合わせ方について、行政の個別の認定を示すものではありません。外部の受講資料で確認できた事実だけを記入する設計です

・ショベルローダー等の特別教育の代わりにはなりません。教材も含みません

・記入例の時間帯や配分は書き方を示すための架空のもので、規程上の標準ではありません

【ご購入前に】

・Word（.docx）とPDFをZIPにまとめたデジタル商品です。紙の商品の発送はありません。決済後すぐにダウンロードできます

・ZIPを開くには、解凍に対応したパソコン・スマホが必要です

【利用条件】

・購入者ご自身の事業場・業務での利用、編集、印刷ができます

・ファイルそのもの、または編集したファイルの再配布・再販売・共有（ほかの会社・事業場への配布を含む）は禁止します

【免責】

本商品は、最大荷重1トン未満のフォークリフトの運転の業務に係る特別教育の実施状況を記録するための一般的な参考様式であり、法的・専門的な助言を提供するものではありません。対象業務、教育内容、時間、科目省略の可否は、最新の法令・告示と実際の作業に照らして、ご自身の責任で判断してください。法令への適合、元請・取引先・行政機関による確認への対応、立入検査・臨検の通過を保証するものではありません。本商品の利用によって生じた損害・トラブル等について、法令上認められる範囲で作成者は責任を負いかねます。記入例はすべて架空のものです。実際に行っていない教育を記録する用途には使えません。